Novas diretrizes da American Cancer Society (ACS) recomendam que o rastreamento para câncer colorretal seja iniciado em uma idade mais jovem do que a recomendação atual.
Para indivíduos de risco médio, o rastreamento deve ser iniciado aos 45 anos de idade e não aos 50. A mudança na idade é baseada, em parte, em dados recentes mostrando um aumento na taxa de câncer colorretal em populações mais jovens.
“Esta nova recomendação é baseada em novas evidências de aumento de incidência e em estudos de modelagem que demonstraram um aumento no número de anos de vida ganhos, além de um balanço favorável de riscos e benefícios depois de incorporar os novos dados de incidência nos modelos”, disse Robert Smith, vice-presidente de rastreamento de câncer da ACS.
Estes são os modelos utilizados pela US Preventive Services Task Force (USPSTF), disse Smith. “Sendo assim, ainda que estas diretrizes sejam diferentes das recomendações da USPSTF, ao aconselhar que o rastreamento inicie aos 45 anos, acreditamos que é uma recomendação confiável, baseada em novos dados”, disse ele.
A recomendação para iniciar o rastreamento aos 45 anos de idade é uma recomendação qualificada. Foi a única modificação nas diretrizes atuais da ACS. A nova diretriz mantém o status quo ao não priorizar entre as várias opções de testes de rastreamento disponíveis, mas recomenda rastreamento regular com um exame das fezes de alta sensibilidade ou um exame estrutural (visual), dependendo da preferência do paciente e da disponibilidade do teste.
Diretrizes de rastreamento para câncer colorretal foram publicadas por várias organizações: ACS, US Multi-Society Task Force on Colorectal Câncer eAmerican College of Radiology, que publicaram uma diretriz conjunta; e USPSTF; American College of Physicians; American College of Gastroenterology; e National Comprehensive Cancer Network.
Todas as diretrizes recomendam rastreamento regular para câncer colorretal e pólipos adenomatosos em adultos assintomáticos começando aos 50 anos de idade, mas elas diferem com relação a frequência do rastreamento, idade de interrupção do mesmo e método de rastreamento preferido. As recomendações diferem ainda para indivíduos de alto risco em relação à idade de início do rastreamento, assim como a frequência e o método do mesmo.
“Idades mais jovens eram recomendadas no passado, mas na metade dos anos 90 a maioria das organizações estabeleceu 50 anos de idade como uma idade razoável, e isso tem estado em prática pelos últimos 20 anos”, disse Smith. “Vai ser problemático? Sem dúvida haverá desafios iniciais, incluindo aumentar a conscientização do público e dos profissionais de saúde, e preconizar que os planos de saúde disponibilizem o início do rastreamento aos 45 anos de idade.”
Smith adverte que esta mudança não deve ser vista como um conflito entre ACS e USPSTF, pois a recomendação em questão realiza-se dois anos após a última atualização das diretrizes pela USPSTF. “As duas entidades utilizaram evidências do mesmo grupo de modeladores”, disse ele, acrescentando que a USPSTF considerou diminuir a idade de início para 45, mas decidiu manter a idade de 50.
“Desde sua última atualização, as evidências embasando uma idade mais jovem tornaram-se mais fortes”, explicou Smith. “Não estou sugerindo que eles tenham tomado uma má decisão e nós a decisão correta, mas, como é de se esperar, se duas organizações têm ciclos de atualizações de cinco anos, então, andando à frente, as diretrizes mais novas, diferentes, podem estar simplesmente utilizando evidências mais recentes.”
Os dados em relação a uma coorte de nascimento que contribui para um aumento da incidência são bem claros, acrescentou ele. “A modificação dos modelos para refletir as evidências que estão sendo reportadas pelo aumento nas taxas de incidência contribuiu para iniciar o rastreamento mais cedo”, disse ele.
Taxas aumentando entre os mais jovens
Ainda que a incidência de câncer colorretal venha diminuindo progressivamente em indivíduos com 55 anos de idade ou mais, houve um aumento de 51% entre aqueles com menos de 50 anos desde 1994, observou a ACS. Taxas de mortalidade nesta população também começaram a aumentar recentemente, indicando que a ascensão das taxas de incidência não se deve apenas ao maior uso de colonoscopia.
Segundo a ACS, ainda que as taxas de câncer colorretal sejam mais baixas para indivíduos de 45 a 49 anos quando comparadas àquelas para os indivíduos de 50 a 54 anos, as altas taxas no último grupo são parcialmente influenciadas pelo fato de que o rastreamento começa aos 50 anos.
Indivíduos na faixa dos 40 anos têm muito menos probabilidade de serem rastreados do que pacientes mais velhos, então o verdadeiro risco subjacente nesta população é provavelmente mais parecido com aquele observado em adultos de 50 a 54 anos. Estudos também sugerem que indivíduos nos grupos etários mais jovens irão continuar a carregar este risco mais alto enquanto envelhecem.
A USPSTF utilizou três modelos de microssimulação para suas recomendações de rastreamento. Dois destes modelos sugeriram que, ao iniciar o rastreamento aos 45 em vez dos 50 anos de idade, com um intervalo de 15 anos até o próximo rastreamento, haveria um balanço mais favorável entre os benefícios e os danos do rastreamento. Mas, devido ao fato do benefício adicional estimado ter sido considerado “modesto”, e já que o benefício não foi apoiado por nenhum dos modelos, não foi feita nenhuma modificação.
Para a atualização corrente, a ACS utilizou um novo estudo de modelagem que incorporou trabalhos mais recentes analisando as tendências de aumento de incidência nos adultos mais jovens. Os resultados indicaram que o início de várias estratégias de rastreamento aos 45 anos de idade, incluindo o uso de colonoscopia com o intervalo convencional de 10 anos, leva a uma razão de risco/benefício mais favorável, com ganho de mais anos de vida comparado com o início do rastreamento aos 50 anos de idade.
Especialistas opinam
Procurada para comentar, Susan J. Curry, presidente da USPSTF e vice-presidente executiva interina e reitora da University of Iowa, em Iowa City (EUA), explicou que a recomendação de 2016 foi baseada em uma revisão das evidências disponíveis em relação aos benefícios e riscos do rastreamento do câncer colorretal.
“No momento da revisão pela força-tarefa, os dados disponíveis em relação ao rastreamento de adultos com menos de 50 anos eram muito limitados”, disse ela. “Sendo assim, as evidências disponíveis levaram às nossas recomendações atuais de que adultos entre 50 e 75 anos de idade devem ser rastreados.”
“Como médicos de atenção primária e pesquisadores, esperamos que pacientes e médicos continuem a conversar sobre o rastreamento do câncer colorretal para que todos possam tomar decisões informadas sobre a própria saúde”, continuou Susan. Ela explicou que “a esperança é que estes esforços levem a mais pesquisas que possam completar as lacunas nas evidências da ciência quanto ao rastreamento do câncer colorretal.”
O Dr. Daniel M. Labow, chefe de cirurgia oncológica no Mount Sinai Hospital e presidente do Departamento de Cirurgia no Mount Sinai St. Luke’s e no Mount Sinai West, na cidade de Nova York, também comentou sobre as novas diretrizes.
“A lógica é que o rastreamento está funcionando para a população acima dos 50, quando a doença é mais prevalente”, disse ele. “Estamos observando menor mortalidade e detecção mais precoce de pólipos. Ainda que o risco geral de câncer seja mais baixo no grupo etário de 45 a 50 anos, ao mover a idade de início para 45, seremos capazes de identificar tumores naqueles que estão só um pouco fora do limite padrão de rastreamento.”
O Dr. Labow ressaltou que invariavelmente surge a questão de diminuir a idade ainda mais. “Se estamos diminuindo para 45, as pessoas podem se perguntar porque não começar a rastrear ainda mais cedo, aos 30 anos de idade. Mas, considerando as evidências que temos no momento, isto levaria a mais dano do que benefício, levando em conta a baixa incidência naquela população.”
Ele acredita que, no geral, a mudança de diretrizes foi uma boa ideia. “Ao diminuir cuidadosamente a idade em cinco anos, com o tempo poderemos coletar dados para observar o efeito dela na mortalidade e no diagnóstico.”
Como os padrões de tratamento defendem o início do rastreamento aos 50 anos, indivíduos de risco médio que desejam iniciar o rastreamento mais cedo podem descobrir que seu plano de saúde não irá reembolsá-los. Em uma declaração, a American Cancer Society Cancer Action Network (ACS CAN) afirma que irá “trabalhar agressivamente para notificar os legisladores estaduais e federais, os encarregados dos planos de saúde, e os diretores estaduais do Medicaid – seguro de saúde pago pelo governo dos Estados Unidos a pacientes de baixa renda – das evidências que apoiam o início do rastreamento em indivíduos com idades entre 45 e 49, assim como da importância de expandir a cobertura do rastreamento para este grupo etário.”
Eles ressaltam que as leis de saúde requerem apenas a cobertura de medidas preventivas que tenham recebido classificação “A” e “B” da USPSTF e, até hoje, a USPSTF classifica o início do rastreamento aos 50 anos como “A”. Sendo assim, a cobertura para os indivíduos entre 45 e 49 anos de idade pode variar de estado para estado e entre planos.
“A USPSTF atualizou suas diretrizes de rastreamento para câncer colorretal em 2016 e, ainda que não tenha planos de revisá-las em um futuro próximo, a ACS CAN tem a intenção de recomendar oficialmente a reconsideração das diretrizes em vista das novas evidências em relação à população mais jovem”, diz a ACS CAN.
A ACS recebe financiamento parcial dos Centers for Disease Control and Prevention para apoiar a National Colorectal Cancer Roundtable, do qual Dr Smith é o co-presidente. Vários autores relataram relações financeiras com a indústria.
Nota ao leitor:
As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.
Referências: CA Cancer J Clin. Publicado on-line em 30 de maio de 2018.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21457
https://portugues.medscape.com/verartigo/6502457#vp_3