A colonoscopia pode reduzir significativamente a incidência de câncer colorretal e a mortalidade específica relacionada à doença, mostra um grande estudo caso-controle.
Usando os dados do Veterans Affairs (VA) – Centers for Medicare & Medicaid Services, os pesquisadores do estudo mostram que a colonoscopia foi associada a uma redução de 61% na mortalidade por câncer colorretal em veteranos com doença no cólon esquerdo, bem como naqueles com doença no direito.
O estudo, liderado pelo Dr. Charles J. Kahi, do Roudebush VA Medical Center, em Indianápolis, Indiana, e pelo Dr. Heiko Pohl, do White River Junction VA Medical Center, em Vermont, foi publicado on-line em 12 de março nos Annals of Internal Medicine.
“Nossas estimativas de reduções na mortalidade por câncer colorretal são semelhantes às de diferentes contextos de atenção à saúde, o que embasa a validade dos nossos resultados”, afirmam os autores do estudo.
“Esses resultados confirmam que a realização de colonoscopias e o rastreio de câncer de cólon reduzem a mortalidade por câncer colorretal e melhoram os resultados para os pacientes”, disse Dr. Jeffrey Meyerhardt, quando solicitado a comentar.
O Dr. Meyerhardt é um especialista em tumores gastrointestinais da American Society of Clinical Oncology, e também diretor-clínico do Centro de Câncer Gastrointestinal no Dana-Farber Cancer Institute, em Boston, Massachusetts.
“A colonoscopia, principalmente a de rastreio, salva vidas”, disse ele ao Medscape.
Muitos clínicos parecem compartilhar da mesma visão. O uso da colonoscopia aumentou exponencialmente desde 2001, quando o procedimento foi incluído como um benefício do Medicare. Em 2007, a colonoscopia foi aprovada pela Veterans’ Health Administration (VHA) como uma opção primária de rastreio de câncer colorretal para pacientes com idade igual ou superior a 50 anos. Atualmente, estima-se que até 14 milhões de americanos são submetidos ao exame anualmente.
Apesar disso, faltam evidências de ensaios randomizados controlados demonstrando que a colonoscopia reduz a mortalidade por câncer colorretal, afirmam os pesquisadores. Os resultados anteriores do estudo são inconsistentes, possivelmente devido a diferenças na habilidade do operador.
“Reduzir a variabilidade na eficácia da colonoscopia, particularmente quanto ao câncer colorretal no lado direito, é fundamental para a prevenção efetiva da doença”, escrevem os pesquisadores.
Além disso, ainda há dúvida se a colonoscopia é um meio de rastreio mais eficaz do que o exame imunoquímico de fezes (EIF), comentam os autores.
Esses resultados “não respondem à questão de se a colonoscopia é o melhor exame de rastreio do câncer colorretal”, escrevem.
“Do ponto de vista de qualquer grande sistema integrado de atenção à saúde, este assunto exige não apenas comparação de eficácia em nível de paciente, mas também considerações de custo, custo-efetividade, disponibilidade de recursos, e alocação e adesão do paciente”.
O rastreio com EIF está sendo comparado ao rastreio por colonoscopia em quatro ensaios controlados randomizados em curso. O estudo CONFIRM (Colonoscopy Versus Fecal Immunochemical Test in Reducing Mortality From Colorectal Cancer), do VA, é um deles.
“Esses estudos fornecerão informações mais definitivas sobre qual exame deve ser a opção de primeira-linha para rastreio do câncer colorretal na VHA”, dizem os autores do estudo.
Detalhes do estudo
A pesquisa identificou 4964 veteranos com câncer colorretal entre 1º de janeiro de 2002 e 31 de dezembro de 2008. Todos receberam um diagnóstico da doença aos 50 anos de idade ou mais, e morreram pela doença aos 52 anos ou mais.
Estes pacientes foram pareados na proporção de 4 para 1, para sexo e idade, com 19,856 pacientes controles que não tinham história da doença. Os dois grupos também foram pareados pela unidade do VA para “‘nivelar’ a acessibilidade geográfica ao atendimento de saúde”, dizem os autores do estudo.
A média de idade da população estudada foi de 71,7 anos e 99,3% eram homens.
Nos veteranos do grupo de casos, a exposição à colonoscopia foi determinada de 1997 a seis meses antes do diagnóstico de câncer colorretal. As odds ratios (ORs) foram calculadas após o ajuste para possíveis fatores de confusão para o risco de câncer colorretal, que incluíam raça, situação socioeconômica, comorbidades como diabetes e doenças cardíacas isquêmicas, tabagismo, uso de drogas anti-inflamatórias não esteroidais, e história familiar da doença.
As pontuações médias de comorbidade no Índice de Comorbidade de Charlson foram significativamente maiores para os veteranos do grupo de casos do que para os pacientes controle, e os veteranos do grupo de casos tiveram uma exposição significativamente menor à colonoscopia.
De 688 pacientes casos, 67,8% foram submetidos a colonoscopia diagnóstica, assim como 60,9% de 5250 pacientes controles. Além disso, 15,5% dos veteranos com câncer colorretal, e 21,3% dos pacientes controle foram submetidos à colonoscopia de rastreio, e 16,0% dos pacientes casos, e 17,8% dos controles, foram submetidos a colonoscopia de vigilância.
Entre os casos, o tempo mediano entre a colonoscopia e o diagnóstico de câncer colorretal foi de 43,5 meses.
O câncer foi categorizado como do lado direito, que incluiu o ceco, o cólon ascendente, a flexura hepática, ou o cólon transverso; ou do lado esquerdo, que incluiu a flexura esplênica, o cólon descendente, o cólon sigmoide ou o reto.
O benefício de sobrevivência foi mais pronunciado naqueles com câncer do lado esquerdo do que naqueles com câncer no cólon direito.
As mesmas tendências foram observadas em um subgrupo de veteranos submetidos a coloscopia de rastreio (OR global ajustada, 0,30: 0,20 para câncer do lado esquerdo, e 0,48 para câncer de lado direito). Esses achados não mudaram quando o intervalo entre o diagnóstico da doença e a exposição à colonoscopia foi variado.
Importante redução de risco
“Esses dados fornecem ainda mais evidência para a importante redução de risco de câncer colorretal fornecida pela colonoscopia”, disse Dr. David A. Johnson, professor de medicina e chefe da Gastroenterologia da Eastern Virginia Medical School, em Norfolk, que foi convidado a comentar o estudo.
Colocar ênfase no desempenho de alto nível, definido por métricas de qualidade de endoscopia nacionais e relatórios eletrônicos padronizados para registros nacionais, como o GIQuIC, “ajudará a refinar ainda mais a redução de risco”, disse ele ao Medscape.
“Claramente reconhecemos a importância do endoscopista de alta qualidade, definida por um alto nível de detecção de adenoma”.
Estudos de referência da Alemanha mostraram uma correlação significativa com a redução no risco de câncer colorretal de intervalo quando a colonoscopia era realizada por um gastroenterologista com alta taxa de detecção de adenoma, observou o Dr. Johnson. Além disso, um estudo norte-americano mostrou que, para cada aumento de 1% na taxa de detecção de adenoma, o risco de incidência de câncer colorretal e moralidade relacionada à doença é reduzido em 3% e 5%, respectivamente.
As diretrizes nacionais estabelecem o limiar mínimo de qualidade para a taxa de detecção de adenoma na colonoscopia de rastreamento inicial em 25% (30% para homens e 20% para mulheres), observou o Dr. Johnson. No entanto, quase todos os participantes do estudo do VA eram do sexo masculino e a taxa de detecção de adenoma não foi relatada.
“Seria um discriminante de qualidade importante para aqueles que desenvolveram a doença após a colonoscopia”, disse ele.
Os casos câncer colorretal de intervalo são frequentemente localizados no cólon direito e nas áreas onde polipectomia já foi realizada previamente. Eles também foram associados com pólipos serrilhados, explicou Dr. Johnson.
O estudo atual é baseado nos dados de 2002-2010 e a prevalência de lesões serrilhadas continuou a aumentar desde então, observou ele. Reconhecer esses pólipos sutis e planos é “fundamental para garantir uma ressecção adequada”, acrescentou.
A análise atual refletiu a tendência do uso de colonoscopia na população geral dos EUA, na qual a proporção de pacientes submetidos ao exame para uma indicação de rastreio aumentou constantemente, de 8,0% em 2001, para 32,6% em 2007 e adiante.
O estudo foi financiado pelo US Department of Veterans Affairs. O Dr. Kahi e o Dr. Pohl declararam não possuir conflitos de interesses relevantes. O coautor do estudo, Dr. Douglas J. Robertson, relata uma relação com a Medtronic. Os outros coautores do estudo declararam não possuir conflitos de interesses relevantes. O Dr. Johnson tem ou teve associações financeiras com Pfizer Inc, Epigenomics, WebMD, CRH Medical e Medtronic. O Dr. Meyerhardt relata relação com Chugai Pharma, Ignyta e Roche/Genentech.
Ann Intern Med. Publicado on-line em 12 de março de 2018.
Nota ao leitor: As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.
Referência: https://portugues.medscape.com/verartigo/6502171#vp_3