Na atualização das diretrizes clínicas para a prevenção e o tratamento da tromboembolia venosa (TEV) em pacientes com câncer, lançada pela American Society of Clinical Oncology (ASCO), a mudança mais notável é a novidade da determinação dos novos anticoagulantes orais (DOAC) como uma opção terapêutica. Estes medicamentos são a apixabana, a edoxabana e a rivaroxabana, tanto para a prevenção quanto para o tratamento da TEV nos pacientes com câncer. As diretrizes atualizadas foram publicadas em 05 de agosto no periódico Journal of Clinical Oncology.
Um grupo de especialistas, sob a batuta do primeiro autor Dr. Nigel Chave, médico da University of North Carolina em Chapel Hill, observou que as orientações continuaram a recomendar a profilaxia da TEV para a maioria dos pacientes internados com câncer em caso de doença aguda concomitante.
Pode também ser feita a profilaxia da tromboembolia venosa nos pacientes hospitalizados com neoplasia ativa, mas sem outros fatores de risco, acrescentaram os membros do grupo de especialistas.
Por outro lado, a tromboprofilaxia não deverá ser administrada para os pacientes internados com o único propósito de fazer um procedimento menor ou a quimioterapia ambulatorial, ou ainda para a maioria dos pacientes que recebem tratamento oncológico ambulatorial.
Nem a profilaxia da tromboembolia venosa deve ser utilizada para os pacientes fazendo transplante de células-tronco da medula óssea, acrescentaram os membros do grupo de especialistas.
Pacientes ambulatoriais de alto risco
Por outro lado, os pacientes de alto risco que estão prestes a iniciar a quimioterapia sistêmica podem ser considerados para tromboprofilaxia com um dos DOAC, como a apixabana e a rivaroxabana, ou com heparina de baixo peso molecular (HBPM), desde que não tenham risco de sangramento ou interações farmacológicas.
A tromboprofilaxia pode ser mais importante para os pacientes que fazem determinados tratamentos para tipos específicos de câncer. Por exemplo, deve-se oferecer a tromboprofilaxia para os pacientes com mieloma múltiplo recebendo talidomida ou um esquema contendo lenalidomida ou dexametasona, ou ambas, acrescentaram os especialistas. Isto deve ser feito com ácido acetilsalicílico (AAS) ou heparina de baixo peso molecular caso estes pacientes tenham baixo risco de tromboembolia. A heparina de baixo peso molecular deve ser administrada para os pacientes de maior risco.
“Todos os pacientes com câncer submetidos a uma cirurgia de grande porte devem ter a tromboprofilaxia farmacológica oferecida com heparina não fracionada (HNF) ou heparina de baixo peso molecular, a menos que haja contraindicação por risco de sangramento”, continuam os membros do grupo de especialistas. Nestes casos, a profilaxia deve ser iniciada no pré-operatório e deve ser mantida durante pelo menos sete a 10 dias após a cirurgia, acrescentaram.Para os pacientes com alto risco de tromboembolia venosa, como os que têm restrição da mobilidade ou obesidade, a heparina de baixo peso molecular deve ser ampliada para até quatro semanas depois de uma cirurgia de grande porte a céu aberto ou de uma laparoscopia abdominal ou pélvica.
Métodos mecânicos podem ser utilizados para complementar as medidas farmacológicas, sugere o grupo de especialistas, mas não devem ser usados isoladamente para a prevenção da tromboembolia, exceto em caso de contraindicação das intervenções farmacológicas.
Recidiva da TEV
Para prevenir a recidiva da tromboembolia venosa nos pacientes com diagnóstico de TEV, o grupo recomenda o uso de HBPM, HNF, fondaparinux ou rivaroxabana. Os especialistas observam que a HBPM é melhor que a HNF para os pacientes que precisam de anticoagulação parenteral.
“Na anticoagulação prolongada, a heparina de baixo peso molecular, a edoxabana ou a rivaroxabana durante pelo menos seis meses são a escolha, por causa da melhor eficácia em relação aos antagonistas da vitamina K (VKAs, do inglês Vitamin K Antagonists)”, observou o grupo de especialistas. Depois de seis meses, deve-se oferecer anticoagulação com HBPM, DOAC ou VKA, mas somente para alguns pacientes, como aqueles com doença metastática.
Não se deve usar filtro de veia cava nos pacientes com trombose crônica ou diagnosticada, orienta o grupo. O filtro não deve ser usado nem nos casos de contraindicação temporária ao tratamento anticoagulante, como os que têm indicações cirúrgicas.
Por outro lado, o filtro de veia cava pode ser oferecido como acréscimo à anticoagulação para os pacientes com tromboembolia recidivante ou para aqueles que têm extensão de algum trombo, escreveram os membros da ASCO.
O grupo de especialistas também considera que o uso de anticoagulação deve ser cogitado para os pacientes com neoplasias do sistema nervoso central, primárias ou metastáticas, e determinou profilaxia da tromboembolia venosa conforme descrita para os outros pacientes com câncer. O grupo de especialistas também recomendou que a ocorrência de embolia pulmonar e de trombose venosa profunda deve ser tratada da mesma forma que a tromboembolia venosa sintomática, dado que os resultados para os pacientes com estes quadros são semelhantes.
Ao mesmo tempo, na ausência de tromboembolia venosa, o uso de anticoagulantes não é recomendado para aumentar a sobrevida dos pacientes com câncer.
“Os pacientes com câncer devem ter o risco de tromboembolia venosa avaliado inicialmente e, a seguir, periodicamente, particularmente ao iniciar o tratamento antineoplásico sistêmico ou durante uma internação”, orientam.
Os pacientes devem ser instruídos sobre os riscos de tromboembolia venosa, especialmente quando houver uma cirurgia de grande porte programada, durante uma internação e enquanto estiverem recebendo tratamento antineoplásico sistêmico.
Os pacientes com câncer são cada vez mais obrigados a pagar a maior parte dos custos do seu tratamento por meio de franquias e acordos de coparticipação com as operadoras de saúde.
“A discussão do custo pode ser uma parte importante da decisão compartilhada”, escreveram os especialistas.
“E os médicos devem conversar com os pacientes sobre a utilização de alternativas menos onerosas quando for prático e viável para o tratamento da sua doença”, acrescentaram.
Os conflitos de interesses relevantes dos autores estão listados no artigo original. J Clin Oncol. Publicado on-line em 05 de agosto de 2019. Texto completo
Nota ao leitor:
As notas acima são dirigidas principalmente aos leigos em medicina e têm por objetivo destacar os aspectos mais relevantes desse assunto e não visam substituir as orientações do médico, que devem ser tidas como superiores a elas. Sendo assim, elas não devem ser utilizadas para autodiagnóstico ou automedicação nem para subsidiar trabalhos que requeiram rigor científico.
Referencia: https://portugues.medscape.com/verartigo/6503893#vp_2