A cirurgia bariátrica pode promover benefícios metabólicos significativos e duradouros para os pacientes com diabetes tipo 2 tratados com insulina, indica uma nova pesquisa.
As conclusões da análise retrospectiva dos dados de mais de 250 pacientes, que representa a maior casuística com o maior tempo de acompanhamento até hoje, foram apresentadas em 2 de novembro na Obesity Week 2017 pelo Dr. Ali Aminian, médico e professor de cirurgia da Cleveland Clinic, em Ohio.
“Sete anos depois de fazer uma cirurgia bariátrica , 44% dos pacientes puderam suspender a insulina e manter o próprio controle glicêmico no alvo. A suspensão da insulina pode ter uma repercussão importante na qualidade de vida e nos gastos relacionados com a saúde”, disse o Dr. Aminian ao Medscape.
Para os 194 pacientes submetidos à derivação gástrica em Y de Roux e os 58 submetidos à gastrectomia vertical, as cirurgias também promoveram melhora importante da pressão arterial e do perfil lipídico. Embora a derivação gástrica tenha sido associada a maior perda ponderal, menor recuperação do peso perdido e melhor controle do diabetes em curto prazo, o controle do diabetes em longo prazo foi semelhante com os dois procedimentos.
Convidado a comentar, o moderador da sessão Dr. Shanu N. Kothari, médico e diretor do Programa de Cirurgia Bariátrica Minimamente Invasiva no Gundersen Health System, em La Crosse, Wisconsin, disse ao Medscape que os novos dados “se somam ao nosso corpo de literatura, reforçando que temos uma intervenção metabólica sendo subutilizada, que oferece resultados muito mais bem-sucedidos do que o uso de medicamentos”.
O Dr. Kothari acrescentou: “Uma mensagem deste estudo é que devemos intervir mais cedo. Sabemos que as chances de remissão são muito maiores quando intervimos com um dos procedimentos de modo precoce, em vez de tardio, de preferência para os pacientes com diabetes tipo 2 antes de chegarem ao ponto de ter que tomar insulina, porque, como a gravidade do diabetes aumenta com o passar do tempo, a reserva pancreática se esgota”.
Maior perda de peso com derivação gástrica vs. gastrectomia vertical
Dr. Aminian e colaboradores examinaram dados de 252 pacientes com diabetes tipo 2 tratados com insulina antes de se submeter à cirurgia bariátrica na Cleveland Clinic, entre 2004 e junho de 2012, e para os quais havia pelo menos cinco anos de dados de acompanhamento disponíveis. O tempo médio de acompanhamento foi de sete anos em geral.
O desfecho primário era o controle glicêmico, definido como hemoglobina glicada (HbA1c, hemoglobina A1c) menor que 7% sem o uso de insulina. Os desfechos secundários foram a HbA1c < 7%, independentemente do uso de medicamentos, e a remissão do diabetes, definida como hemoglobina glicosilada menor que 6,5% e glicemia de jejum abaixo de 126 mg/dL na ausência de uso de medicamentos para o diabetes.
O acompanhamento de curto prazo e de longo prazo foi definido como de um a dois anos, e cinco anos ou mais após a cirurgia, respectivamente. A recuperação tardia do peso foi definida como aumento do índice de massa corporal (IMC) acima de 5 kg/m2 em relação ao menor peso alcançado após a cirurgia.
Os pacientes eram 64% do sexo feminino, com média de idade de 52 anos, média de IMC de 46 kg/m2 e duração do diabetes de 11 anos. A média da hemoglobina glicada ao início do estudo foi de 8,5%, e 82% tinham HbA1c igual a ou acima de 7,0%.
No acompanhamento de longo prazo, o grupo da gastrectomia vertical apresentou queda do índice de massa corporal de 7,8 kg/m2 em comparação à redução de 12,2 kg/m2 no grupo da derivação gástrica, uma diferença significativa de 4,4 pontos, em ambos pontos, de curto e longo prazo.
O total de perda ponderal em sete anos foi de 17% com a gastrectomia vertical vs. 26% com a derivação gástrica, o percentual de perda ponderal além da prevista foi de 44% vs. 62%, respectivamente, e a recuperação ponderal tardia foi de 31% vs. 20%, respectivamente.
Resultados “notáveis” para controle glicêmico
Os dois procedimentos reduziram significativamente os níveis da hemoglobina glicada, mas a melhora foi mais expressiva no grupo da derivação gástrica no acompanhamento de curto prazo — de 8,4% para 6,5% vs. 8,8% para 7,1% no grupo da gastrectomia vertical. Aos sete anos de acompanhamento a hemoglobina glicosilada diminuiu 1,4 pontos percentuais com a derivação gástrica e 1,6 com a gastrectomia vertical, ambos resultados sendo significativos, sem nenhuma diferença entre os dois procedimentos.
Em toda a coorte, 51% alcançaram o desfecho primário de HbA1c < 7% sem uso de insulina em curto prazo, e 44% alcançaram o mesmo desfecho em longo prazo “o que é extraordinário”, comentou o Dr. Aminian durante apresentação.
Enquanto apenas 18% tinham hemoglobina glicosilada abaixo de 7,0% antes da cirurgia, 70% atingiram este nível de controle em curto prazo, e 59% o mantiveram por mais de cinco anos.
A remissão do diabetes foi alcançada por 29% dos participantes em curto prazo e por 15% em longo prazo.
“Curiosamente”, disse o Dr. Aminian, “o tipo de procedimento não prevê nenhum dos desfechos do estudo, nem o índice de massa corporal, nem o número de medicamentos usados ou o gênero iniciais.”
Outras melhoras gerais foram a redução dos níveis de LDL, de triglicerídeos, de pressão arterial sistólica e de pressão arterial diastólica, bem como o aumento do HDL.
“Tanto a derivação gástrica quanto a gastrectomia vertical promoveram melhora significativa e sustentada dos fatores de risco cardiometabólicos e da glicemia dos pacientes com diabetes tipo 2 recebendo insulina”, disse o Dr. Aminian.
Riscos e benefícios vão auxiliar a adequar o procedimento ao paciente
Dado que os resultados da glicemia foram comparáveis entre os dois procedimentos em longo prazo, o Dr. Aminian orientou a “considerar outros fatores, como o IMC, o risco cirúrgico, e a existência de comorbidades ao escolher o procedimento bariátrico para os pacientes com diabetes tipo 2 tratados com insulina”.
Na verdade, disse o Dr. Kothari: “Acredito que precisamos chegar ao ponto em que possamos olhar o perfil de um paciente e o perfil do que nossas técnicas operatórias oferecem, pesar os riscos e benefícios, e adequar o procedimento indicado para o paciente certo, de acordo com a gravidade do comprometimento metabólico dele”.
Naturalmente, acrescentou o cirurgião, as preferências e objetivos do paciente devem ser as considerações primárias.
“Faz parte de seu objetivo parar de tomar insulina? Parar de tomar todos os remédios? Ou apenas perder peso e a melhora do diabetes é um bônus? Em última análise, precisamos poder fazer o perfil metabólico do paciente, adequá-lo à nossa técnica cirúrgica e, a seguir, adaptar isso aos objetivos e às expectativas do paciente”.
O Dr. Ali Aminian informa não possuir conflitos de interesses relevantes ao tema. O Dr Shanu N. Kothari é consultor da empresa Lexington Medical e palestrante das empresas Ethicon e Gore.
Obesity Week 2017. 02 de novembro de 2017; Washington DC. Resumo A110.
Referência: https://portugues.medscape.com/verartigo/65017em1#vp_2