28 mar Guias para o câncer colorretal

Seleção de câncer colorretal

Foram emitidas orientações sobre o rastreamento do câncer colorretal pelas seguintes organizações:

American Cancer Society (ACS),
US Multi-Society Task Force sobre Câncer Colorretal e American College of Radiology
Grupo de Trabalho de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF)
American College of Physicians (ACP)
Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG)
National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

Embora todas as diretrizes recomendam rastreamento de rotina para câncer colorretal e pólipos adenomatosos em adultos assintomáticos a partir dos 50 anos, eles diferem quanto à freqüência de rastreamento e idade para interromper o rastreamento, bem como o método de triagem preferido.

Para os pacientes de alto risco, as recomendações diferem quanto à idade de início da triagem, bem como à freqüência e ao método de triagem.

American Cancer Society (ACS), US Multi-Society Task Force sobre Câncer Colorretal e a American College of Radiology

Uma diretriz conjunta desenvolvida pela Sociedade Americana de Câncer, a Força-Tarefa Multi-Sociedade
Americana sobre Câncer Colorretal e o Colégio Americano de Radiologia recomenda que o rastreamento do câncer colorretal e pólipos adenomatosos comece aos 50 anos em homens e mulheres assintomáticos.

Além disso, os indivíduos com qualquer um dos seguintes fatores de risco de câncer colorretal devem ser submetidos a colonoscopia em uma idade mais precoce e com mais freqüência do que os indivíduos de risco médio:

-Antecedentes familiares de câncer colorretal ou pólipos.  
-História familiar de uma síndrome hereditária de câncer colorretal, como a polipose adenomatosa familiar (FAP) ou câncer de hereditário não-polipoide do cólon (HNPCC).
-História pessoal de câncer colorretal.
-História pessoal de doença inflamatória intestinal crônica (colite ulcerativa ou doença de Crohn).

As opções de rastreamento para adultos de risco médio são as abaixo:

Os testes que detectam pólipos adenomatosos e câncer, e sua freqüência recomendada, incluem o seguinte:

-Sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos
-Colonoscopia a cada 10 anos
-Enema de barritado de duplo contraste a cada 5 anos
-Tomografia computadorizada (TC) com colonografia a cada 5 anos

Os testes que detectam principalmente o câncer e sua freqüência recomendada incluem o seguinte:

-Teste de sangue oculto fecal anual baseado em guaiaco (FOBT) com alta sensibilidade ao teste para câncer
-Teste imunoquímico fecal anual (FIT) com alta sensibilidade ao teste para câncer
-Teste de DNA de fezes com alta sensibilidade para câncer, intervalo incerto

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

O USPSTF recomenda que o rastreio para o cancro colorretal comece aos 50 anos de idade e continue até aos 75 anos de idade. Para os adultos com idade entre 76 e 85 anos, a decisão de fazer a triagem deve ser individualizada, levando-se em conta a saúde geral do paciente e o histórico de rastreamento prévio.

O USPSTF aconselha que a triagem é mais provável para beneficiar os pacientes mais velhos que nunca foram selecionados do que aqueles que foram submetidos a triagem, e é mais provável para beneficiar os pacientes que são saudáveis o suficiente para serem submetidos ao tratamento do câncer colorretal e que não têm outras condições médicas limitando sua expectativa de vida.

O USPSTF não recomenda o rastreamento do câncer colorretal para adultos com mais de 85 anos.

O USPSTF observa que o rastreamento do câncer colorretal é substancialmente subutilizado. Como parte de uma estratégia para aumentar as taxas de triagem, as diretrizes fornecem uma gama de opções de rastreamento ao invés de uma classificação de testes.

Os testes e intervalos de triagem baseados em fezes são os seguintes:

-Teste de sangue oculto fecal (FOBT) anualmente,
-Teste imunoquímico fecal (FIT) anualmente
– DNA fecal (FIT-DNA) a cada 1 ou 3 anos

Os testes e intervalos de rastreio de visualização direta são os seguintes:

-Colonoscopia, a cada 10 anos
-Tomografia computadorizada (CT-colonoscopia virtual), a cada 5 anos
-Sigmoidoscopia flexível, a cada 5 anos
-Sigmoidoscopia flexível com FIT; Sigmoidoscopia a cada 10 anos, com FIT a cada ano

American College of Physicians (ACP)

Em 2015, o American College of Physicians recomendou que os adultos de risco médio com idade entre 50 a 75 anos devem ser rastreados para câncer colorretal por uma das seguintes estratégias:

-Teste anual de sangue oculto nas fezes FOBT ou FIT
-Sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos
-Sangue oculto nas fezes de alta sensibilidade FOBT ou FIT a cada 3 anos + sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos
-Colonoscopia a cada 10 anos

American College of Gastroenterology (ACG)

As diretrizes do Colégio Americano de Gastroenterologia fazem uma distinção entre os testes de triagem para a prevenção do câncer e aqueles para a detecção do câncer. As diretrizes específicas para o rastreamento do câncer colorretal são as seguintes:

-Os testes que previnem o câncer são preferidos àqueles que apenas detectam câncer.
-O teste de prevenção do câncer colorretal preferido é colonoscopia a cada 10 anos, começando aos 50 anos de idade, mas aos 45 anos de idade em afro-americanos.
-Para os pacientes que recusam a colonoscopia ou outro teste de prevenção do câncer, o teste de detecção de câncer preferido é FIT, realizado anualmente.

Os testes alternativos de detecção de câncer recomendados nas diretrizes ACG são os seguintes:

-Sigmoidoscopia flexível a cada 5-10 anos.
-CT (colonoscopia virtual) a cada 5 anos, que substitui o enema de bário de duplo contraste como a alternativa de rastreamento radiológico para pacientes que declinam a colonoscopia.

Testes alternativos de detecção de câncer nas diretrizes

ACG são os seguintes:

-Hemoccult anual Sensa
-Teste de DNA fecal a cada 3 anos

Para efeitos de triagem, os pacientes com um familiar de primeiro grau diagnosticado com câncer colorretal ou adenoma avançado com idade igual ou superior a 60 anos são considerados com risco médio.

Para pacientes com um único familiar de primeiro grau diagnosticado com câncer colorretal ou adenoma avançado antes dos 60 anos de idade, ou aqueles com dois parentes de primeiro grau com câncer colorretal ou adenomas avançados, a diretriz recomenda a colonoscopia a cada 5 anos, começando aos 40 anos ou 10 anos mais jovem do que a idade no diagnóstico do parente afetado.

National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) lançou diretrizes separadas para indivíduos de risco médio e alto risco. Para indivíduos com risco médio as recomendações são quase idênticas às da Sociedade Americana de Câncer (ACS), da Força-Tarefa Multi-Sociedade Americana sobre Câncer Colorretal e da American College of Radiology.

As diretrizes da NCCN fornecem recomendações de triagem para pacientes com risco aumentado devido a qualquer dos seguintes:

-Antecedentes pessoais de adenoma ou pólipo serrilhado sessil
-História pessoal de câncer colorretal
-Doença inflamatória intestinal
-História familiar positiva

As diretrizes também especificam recomendações para pacientes com as seguintes síndromes de alto risco:

-Síndrome de Lynch
-A polipose adenomatosa familiar (FAP)
-Polipose adenomatosa familiar atenuada (AFAP)
-Polipose associada a MUTHYH
-Síndrome de Peutz-Jeghers (PJS)
-Síndrome da polipose juvenil (JPS)
-A síndrome da polipose serrilhada (SPS)
-Nenhuma síndrome identificada, mas risco familiar presente

Os indivíduos que satisfaçam um ou mais dos seguintes critérios devem receber avaliação adicional para síndromes de alto risco:

-Indivíduos atendendo às Diretrizes Bethesda revisadas (Síndrome de Lynch)
-Membros da família que satisfazem os critérios de Amsterdm (Síndrome de Lynch)
-Indivíduos com mais de 10 adenomas detectados (MUTYH)
-Indivíduos com múltiplos pólipos hamartomatosos GI (PJS e JPS)
-Membros da família com uma síndrome de alto risco conhecida associada com câncer colorretal, com ou sem uma mutação conhecida
-Indivíduos com tumor desmóide.

Rastreamento para risco familiar

O câncer colorretal não-polipoide hereditário (HNPCC), também conhecido como síndrome de Lynch, é uma síndrome autossômica dominante caracterizada por câncer em idade precoce e instabilidade microsatélite (MSI). As diretrizes para a triagem da síndrome de Lynch foram desenvolvidas pelo National Cancer Institute (diretrizes de Bethesda) e pela National Comprehensive Cancer Network (NCCN).

A American Gastroenterological Association recomenda testar todos os pacientes com câncer colorretal para síndrome de Lynch. O tumor deve ser testado para MSI ou com imuno-histoquímica para proteínas MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2.

As diretrizes da Sociedade Européia de Oncologia Médica (ESMO) para o risco familiar de câncer colorretal, que foram endossadas pela Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO), incluem as seguintes recomendações:

-Deve-se testar o tumor para os defeitos genéricos de DNA (MMR) com exames imunohistoquímicos para proteínas MMR e / ou MSI. Como uma estratégia alternativa, o teste do tumor deve ser realizado em indivíduos com CRC com menos de 70 anos, ou com mais de 70 anos que cumprem qualquer das orientações de Bethesda revisadas.
-Se a perda da expressão da proteína MLH1 / PMS2 for observada, a análise da mutação BRAF V600E ou a análise da metilação do promotor MLH1 devem ser conduzidas para excluir um caso esporádico. Se o tumor for deficiente em MMR e a mutação BRAF somática não for detectada ou a metilação do promotor MLH1 não for identificada, está indicado o teste de mutações na linha germinal.
-Se a perda de qualquer das outras proteínas (MSH2, MSH6, PMS2) for observada, o teste genético da linha germinal deve ser realizado para os genes correspondentes às proteínas ausentes (por exemplo, MSH2, MSH6, EPCAM, PMS2 ou MLH1).
-Os testes genéticos completos da linhagem germinal para a síndrome de Lynch devem incluir sequenciamento de DNA e análise de rearranjo ampliada.

As recomendações do American College of Gastoenterology são, em geral, concordantes com a ESMO. Revisão das diretrizes de Bethesda para a síndrome de Lynch e instabilidade de microssatélites. Como os cânceres com MSI representam aproximadamente 15% de todos os cânceres colorretais, em 1996 o National Cancer Institute desenvolveu as diretrizes de Bethesda para a identificação de indivíduos com HNPCC que devem ser testados para MSI. Estas diretrizes foram recentemente revistas em 2002.

Referência: http://emedicine.medscape.com/article/2500006-overview